El VFA pertenece al género Flavivirus, familia Flaviviridae como los VDEN y VZIK. El virus produce una enfermedad importante y ha sido considerada como una de las más importantes enfermedades infecciosas. Es endémico en zonas tropicales y subtropicales de África y América del Sur, donde ha re-emergido en las últimas décadas.
Se mantiene en la naturaleza en un ciclo selvático entre primates no humanos y mosquitos selváticos que se alimentan de ellos y los seres humanos pueden infectarse al ser picados por un mosquito selvático infectado, pero además se puede dar la transmisión sostenida en áreas urbanas entre humanos con Ae. aegypti como vector de transmisión.
Hasta el momento se han descrito un único serotipo del virus y 7 genotipos diferentes, cinco de ellos en África (África Occidental I, África Occidental II, África Oriental, África Central/Oriental y Angola) y dos en América del Sur (América del Sur I y II) (44). En América, el virus se transmite principalmente en el ciclo selvático entre primates y mosquitos de los géneros Haemagogus and Sabethes, con escasos brotes urbanos relacionados con la transmisión por Ae. aegypti.
Por el contrario, en África la transmisión es a menudo causada por una mezcla de especies de Aedes, incluidos vectores silvestres y domésticos, lo que da a lugar a tres tipos de ciclos de transmisión:
- Selvático: en selvas tropicales lluviosas, donde los monos (principal reservorio del virus), son picados por mosquitos silvestres que transmiten el virus a otros monos, y las personas que se encuentren en la selva pueden contraer la enfermedad al ser picadas por estos mosquitos.
- Intermedio: los mosquitos semi domésticossemidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas) infectan tanto a los monos como al hombre. El aumento de los contactos entre las personas y los mosquitos infectados aumenta la transmisión, y puede haber brotes simultáneamente en muchos pueblos distintos de una zona. Este es el tipo de brote más frecuente en África.
- Urbano: da lugar a las grandes epidemias que se producen cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la mayoría de la población tiene escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. En estas condiciones, los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra (45).
El origen del virus parece ser africano y su introducción en las Américas fue probablemente a través del comercio de esclavos en el siglo XVI, desencadenando una dramática serie de brotes en todo el continente entre los siglos XVII y XVIII. Las condiciones climáticas subtropicales y la presencia de especies de mosquitos transmisores en América Central fueron favorables para la introducción del VFA, propagándose además a áreas no endémicas más pobladas, como las ciudades costeras del este de los Estados Unidos donde hubo cientos de miles de muertos durante los siglos XVIII y XIX.
Entre los siglos XVII a XIX, debido a la introducción del VFA a Norteamérica y Europa ocurrieron grandes brotes de esta enfermedad lo que tuvo un considerable impacto en la salud humana y desarrollo económico. En 1900, fue cuando se identificó a los mosquitos como el vector del VFA, siendo esta la primera vez que se describió la transmisión de enfermedades a través de un hospedador artrópodo.
Entre 1900 y 1920 se desarrollaron programas de control de mosquitos que condujeron a la erradicación de la enfermedad urbana en Europa y EE.UU. y en varios países de América Central y del Sur, desarrollándose además vacunas para controlar la enfermedad.
En las áreas endémicas de América del Sur y África, las campañas de vacunación masiva durante las décadas de 1940, 1950 y 2000 tuvieron un impacto significativo en la contención de los brotes de la enfermedad, sin embargo, entre la década de 1960 y mediados de la década de 2000, hubo una disminución de la cobertura de vacunación, lo que se asoció con un aumento importante de brotes en América del Sur (Brasil) y África (República Democrática del Congo, Angola, Nigeria) (46-47).
A fines del siglo XX, esta enfermedad ya no se consideraba una gran amenaza pasado a ser una enfermedad desatendida, pero estos eventos de resurgimiento inusuales enfatizan la urgencia de reconsiderar el VFA como una amenaza grave para la salud humana, así como la necesidad de un mejor seguimiento y comprensión de esta enfermedad para gestionar futuros brotes. Actualmente, la enfermedad sigue siendo endémica en 47 países, 34 de África y 13 de América Central y Sudamérica, estimándose, con un modelo basado en fuentes africanas, que en 2013 hubo entre 84.000 y 170.000 casos graves y entre 29.000 y 60.000 muertes (48). Hasta la fecha, el VFA nunca se ha detectado en Asia, a pesar de la presencia de mosquitos vectores potenciales y huéspedes susceptibles. En Europa, el vector Ae. aegypti fue endémico y responsable de grandes epidemias del VFA y VDEN hasta su erradicación tras la Segunda Guerra Mundial. Su nueva introducción y establecimiento es posible, como ha sucedido en los últimos años con Ae. Albopictus, por lo que hay establecidos planes de vigilancia en muchos países, entre ellos España (49-15).
El periodo de incubación suele ser de 3 y 6 días después de la picadura de un mosquito infectado. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y aproximadamente el 20% desarrollan la enfermedad, la cual presenta tres fases:
- Fase de infección (primeros 3 a 6 días): los síntomas más frecuentes son fiebre, dolor muscular, cefaleas, pérdida del apetito, náuseas o vómitos. Los análisis de laboratorio pueden mostrar leucopenia y, en menor medida, neutropenia.
- Fase de remisión (días 6 a 7 tras la infección): los niveles del virus en sangre disminuyen, así como los síntomas de la enfermedad. La mayoría de los pacientes se recuperan en esta fase.
- Fase de intoxicación (después del día 7 tras la infección): los niveles del virus en sangre se mantienen indetectables, pero la sintomatología reaparece de una manera más grave, con fiebre, ictericia, compromiso de los órganos vitales como el hígado y riñones y hemorragias (entre otras epistaxis, gingivorragias y hematemesis). Los análisis de laboratorio muestran niveles altos de transaminasas y de bilirrubina total, insuficiencia renal y albuminuria.
El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes. Esta fase tiene una prognosis grave en los brotes y aproximadamente del 20 al 50% mueren en 10-14 días. El resto de pacientes se recuperan sin secuelas significativas (50). La enfermedad vírica hemorrágica que produce es difícil de diferenciar muchas veces entre la producida por otros virus como arenavirus, hantavirus o dengue, por lo que es importante un buen diagnóstico diferencial entre estos virus.
No existe un tratamiento específico para la fiebre amarilla. La instauración temprana de un buen tratamiento de apoyo en el hospital aumenta la tasa de supervivencia. Las infecciones bacterianas asociadas pueden tratarse con antibióticos. Se recomienda la hidratación, prevención y corrección de la acidosis metabólica, tratamiento y contención de las hemorragias y del fallo renal y hepático. La administración de protectores gástricos protege contra la hemorragia digestiva grave. No se deben indicar salicilatos ni heparina por el riesgo de hemorragias.
Como ya se ha comentado anteriormente, en el caso del VFA existe una vacuna, la cual está basada en virus vivos atenuados, que con la administración de una sola dosis, confiere protección de por vida, aunque si una persona ya ha sido infectado, no se recomienda la administración de la vacuna. La vacuna es la medida preventiva más importante, es segura, asequible y muy eficaz, aunque se han observado ciertos efectos adversos graves asociados (a nivel viscerotrópico y neurotrópico), que deben tenerse en cuenta para los estudios de su efectividad y para la correcta interpretación de los datos epidemiológicos, siendo estos casos muy raros (0,4 y 0,8 casos por cada 100 000 vacunaciones, respectivamente) (48-50).
El diagnóstico es complicado, ya que tanto en las fases tempranas como en los casos graves, la infección puede confundirse con las producidas por otros agentes como malaria, paludismo, leptospirosis, hepatitis víricas, otras fiebres hemorrágicas, otras infecciones por flavivirus y las intoxicaciones (tóxicas o farmacológicas), por lo que es necesario un buen diagnóstico diferencial. Se debe sospechar de un caso del VFA en todo paciente que viva o haya viajado a zonas endémicas recientemente y que presente fiebre súbita, bradicardia e ictericia. Se recomienda la obtención de un hemograma completo, así como de un análisis de orina, ya que la albuminuria está presente en el 90% de los pacientes y ayudaría a distinguir la FA de otras formas de hepatitis (51).
Para el diagnóstico de laboratorio, el diagnóstico molecular se basa en la detección del virus mediante RT-PCR en su fase aguda. También se pueden confirmar los casos con el aislamiento viral o el estudio histopatológico con inmunohistoquímica en cortes de hígado (y otros tejidos) en casos fatales. En fases más avanzadas de la enfermedad hay que recurrir a la detección de anticuerpos mediante pruebas de ELISA, IF o de NT en muestras convalecientes. Se considera un caso probable aquel sospechoso con resultado positivo de IgM (siempre y cuando el paciente no haya sido vacunado contra la FA en los últimos 30 días).
Debido a la alta reactividad cruzada con otros flavivirus, en particular en las infecciones secundarias, la confirmación serológica, requiere seroconversión en muestras pareadas (agudas y convalecientes tomadas con al menos una semana de diferencia) en la ausencia de seroconversión para otros flavivirus o confirmado por técnicas de NT. Como en otros flavivirus, también se ha documentado reactividad cruzada en los ensayos de neutralización, por lo que en áreas donde múltiples flavivirus están circulando, se recomienda realizar esta técnica también frente a los diferentes flavivirus. Así, la confirmación serológica como en otras arbovirosis es muy complicada.
Para OMS/OPS la detección rápida de la fiebre amarilla y la respuesta inmediata con campañas de control de vectores y de vacunación de emergencia, son esenciales para controlar los brotes. Un solo caso confirmado debe considerarse como brote en una población no vacunada, y debe ser investigado exhaustivamente en cualquier contexto, y en particular en zonas donde la mayoría de la población haya sido vacunada. La respuesta frente a los mismos debe ser con medidas de emergencia y con planes de inmunización a más largo plazo. Sin embargo, la sub-notificación es preocupante y se calcula que el verdadero número de casos es 10 a 250 veces mayor que el número de casos notificados en la actualidad (unos 200.000 casos y 30.000 muertes al año). Se recomienda que todos los países en riesgo dispongan al menos de un laboratorio nacional para el diagnóstico de la enfermedad. Hay un Reglamento Sanitario Internacional, en el que para evitar casos importados, en muchos países se exige un certificado de vacunación antes de expedir visados, sobre todo cuando los viajeros proceden de zonas endémicas. Aun existiendo una vacuna efectiva, la enfermedad de la fiebre amarilla sigue siendo considerada una enfermedad emergente (45-48).