El virus dengue pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus. Se transmite al humano principalmente mediante la picadura de mosquitos hembra del género Aedes infectados, fundamentalmente Ae. aegypti y también Ae. albopictus, siendo el hombre capaz de actuar como hospedador amplificador pudiendo generar ciclos urbanos. Se han registrado otras vías de transmisión como la transmisión materna (aunque las tasas de transmisión vertical, de madres a su descendencia, parecen ser reducidas) y casos infrecuentes de transmisión a través de derivados sanguíneos, donación de órganos y transfusiones.
El genoma viral de los flavivirus consiste en una única cadena de ARN de polaridad positiva de 11 Kb de tamaño. En el ARN se encuentran codificadas 3 proteínas estructurales (C, prM y E) dando lugar a las proteínas de la cápside, de la membrana y de la envuelta respectivamente, que forman parte de la estructura del virión. Por otro lado, se codifican 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2A/B, NS3, NS4A/B, NS5) implicadas en la replicación del material genético (20). La proteína NS1 además de encontrarse implicada en la replicación del ARN es secretada desde las células de los mamíferos infectados por este virus, lo que permite su detección en el torrente sanguíneo del paciente y, por tanto, su uso para el diagnóstico de la enfermedad ampliando la ventana de detección (21).
Se conocen cuatro serotipos DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4, los cuales circulaban en 1970 en la región del Pacífico, mientras que en América y África solamente circulaban DENV1- y DENV-2, pero en el año 2004 se detectan todos los serotipos a nivel mundial, excepto en países situados en Oriente Medio. Actualmente, está ampliamente distribuido en zonas tropicales y subtropicales de todo el mundo, sobre todo en las zonas urbanas y semi-urbanas, afectando a más de 120 países, de tal forma que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de la mitad de la población mundial vive en zonas con riesgo de contraer la enfermedad, siendo las regiones más afectadas por la enfermedad América, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental, concentrándose en Asia aproximadamente el 70% de la carga mundial de la enfermedad.
Es probablemente la enfermedad transmitida por vectores que más rápido ha aumentado en las últimas décadas y se estima que hay entre 100 y 400 millones de infecciones cada año, siendo aproximadamente el 80% de ellas leves y/o asintomáticas (22). Como para otros arbovirus, el VDEN representa un riesgo de salud pública para territorios no endémicos en los que están presentes mosquitos del género Aedes, como es el caso de algunos países de la región Europea, donde Ae. albopictus está establecido y en expansión. En Europa, la última gran epidemia de dengue se notificó en Grecia y en otros países mediterráneos, incluida España, entre 1927 y 1928 donde el vector implicado fue Aedes aegypti. Al erradicarse el vector del territorio Europeo se erradicó la enfermedad. Desde entonces y hasta el 2010, todos los casos de dengue ocurridos en Europa habían sido casos importados en viajeros procedentes de zonas endémicas. Sin embargo desde 2010 se han descrito casos de dengue de transmisión autóctona en diferentes países europeos asociados la mayoría a la presencia de Ae. albopictus como: Croacia (2010), Francia (2010, 2013, 2014, 2015, 2018, 2019, 2020, 2021 y 2022), Portugal (Madeira, 2012-2013, un brote de más de 2000 casos asociado a Ae. aegypti), España (2018 y 2019), Alemania (2019) e Italia (2020) (23).
Como se ha dicho, el dengue es una enfermedad re-emergente en continua expansión a nuevos territorios y en la que distintos serotipos del virus se introducen o circulan simultáneamente en zonas endémicas. Los diferentes serotipos son antigénicamente diferentes, y se ha visto que la infección por un serotipo, otorga inmunidad de larga duración contra dicho serotipo, sin embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos tras la recuperación es parcial y temporal, y que una segunda infección por un serotipo diferente, puede aumentar el riesgo de una persona de padecer una clínica más severa debido a un mecanismo conocido como inmunopotenciación mediada por anticuerpos (ADE, del inglés Antibody Dependent Enhancement).
Entre un 40-80% de las infecciones en humanos son asintomáticas y cuando se producen síntomas, el curso clínico es leve y auto limitado en la mayoría de los casos, pero en una pequeña proporción (<5%) pueden progresar hacia enfermedad grave (dengue severo) siendo en estos la letalidad en torno al 30-40%, si no son diagnosticados y tratados de forma adecuada durante el periodo crítico. El periodo de incubación desde la infección hasta la aparición de los síntomas generalmente dura entre 4 y 10 días y el cuadro clínico de la infección, cuando se da, es muy amplio. La “fiebre clásica por dengue” incluye un síndrome febril agudo acompañado de uno o varios síntomas inespecíficos como cefalea intensa, dolor retro-ocular, mialgias, artralgias y un exantema que predomina en tronco y se extiende a las extremidades. Los síntomas gastrointestinales son frecuentes, e incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea o anorexia. En la analítica sanguínea se observa típicamente leucopenia, y la trombocitopenia es también frecuente.
El “dengue grave” suele darse a los 3 a 7 días después de iniciarse la enfermedad y se caracteriza por extravasación importante de plasma, dificultad respiratoria, hemorragias graves y fallo orgánico. El desarrollo de dengue grave puede deberse a varios factores: el fenómeno conocido como “ADE”, previamente mencionado, la virulencia de la cepa y factores propios del paciente, pudiendo ser mortal sin un adecuado manejo clínico en el que es fundamental mantener el equilibrio hidroelectrolítico (24).
No existen en la actualidad fármacos antivíricos disponibles específicos frente al dengue aunque sí que existe una vacuna contra los cuatro serotipos de dengue, que ya ha sido aprobada en algunos países, no en España. Aunque la vacuna no estaría indicada en niños menores de 9 años de edad por posibles problemas de seguridad, sí lo estaría solo en personas con evidencia serológica de haber pasado la infección previamente por alguno de los serotipos del virus. En cuanto a la prevención, una persona infectada, debe evitar que le piquen más mosquitos durante la primera semana de enfermedad, ya que es el tiempo que dura la viremia, por lo que esta persona podría trasmitir el virus a otros mosquitos no infectados, que a su vez podrían infectar a otras personas. El método principal para controlar o prevenir la transmisión del VDEN consiste en luchar contra los vectores, a nivel del control vectorial (eliminación de criaderos, fumigaciones, etc…) y protección personal contra las picaduras (repelentes, mosquiteras, etc…) (25).
Un diagnóstico temprano y preciso es fundamental para el tratamiento de los pacientes infectados por el virus. La muestra clínica más útil o elegida por la variedad de técnicas que se pueden aplicar sobre ella, tanto directas como indirectas, es el suero. Otras como la sangre, orina y el líquido cefalorraquídeo (en casos de cuadros neurológicos) son también utilizadas. Según la fase y el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y la toma de muestras se usan distintas técnicas diagnósticas, cuya fiabilidad, especificidad y sensibilidad dependen del tiempo en el que son aplicadas. Durante los primeros 5-7 días (infección temprana o aguda) son más eficaces las técnicas de diagnóstico directo cuya principal ventaja es la fiabilidad que ofrecen respecto al diagnóstico indirecto, en el que influyen factores como la reactividad cruzada entre diferentes flavivirus antigénicamente relacionados. Por medio de esas técnicas se detecta el virus mediante su aislamiento en cultivos celulares, la presencia de ARN (mediante métodos moleculares) o del antígeno NS1, siendo técnicas de diagnóstico confirmatorias. Después de ese período ventana tan corto, se usan los métodos serológicos como el ELISA o la inmunofluorescencia (IF) con los que se detecta la respuesta inmune humoral del paciente a la infección viral (IgM y/o IgG) ya que el material genómico y la proteína viral NS1 pueden ser ya indetectables para entonces. Con los métodos serológicos, y debido a las reactividades cruzadas entre diferentes flavivirus con los que puede haber co-circulación o vacunación previa (fiebre amarilla, West Nile, encefalitis japonesa, Zika), los resultados de las pruebas serológicas en ausencia de pruebas de detección directa positivas para dengue se han de interpretar con cautela, siendo los ensayos de neutralización viral (NT) las pruebas serológicas más específicas para las infecciones por flavivirus. Estos ensayos son laboriosos, precisan de cultivo celular y viral, y como la mayoría de estos virus requieren laboratorios de bioseguridad clase 3, estos ensayos están disponibles solo en laboratorios especializados (26).