En cuanto a su importancia médica, estos insectos son los vectores de los protozoos kinetoplástidos del género Leishmania, así como virus y bacterias. Son las hembras de estas especies las que necesitan ingerir sangre para la maduración de los ovocitos y por tanto responsables del papel vectorial. Existen excepciones, como P. mascitti o P. papatasi, que pueden ser excepcionalmente autógenos -no siendo en estos casos la ingestión obligatoria-, aunque se ha visto que el número y tamaño de los huevos en ausencia de sangre es inferior (Lucientes, 2017). También se han descrito casos de machos de flebotomos infectados por flebovirus, probablemente por transmisión transovárica o venérea (Service, 2012; Ayhan & Charrel, 2017; García San Miguel et al., 2021).
Los flebotomos son conocidos por transmitir la leishmaniosis. Estas parasitosis son causadas por más de 20 especies de protozoos flagelados del género Leishmania (orden Kinetoplastida; familia Trypanosomatidae). De aproximadamente las 800 especies de flebotomos descritas, sólo 93 están implicadas -confirmadas o probables- en su transmisión (WHO, 2012). En torno a 350 millones de personas se encuentran en riesgo de padecer la enfermedad en 98 países. Se estima que 12 millones de personas están infectadas, y cada año se dan entre 0,7 y 1 millón de nuevos casos (OMS, 2022). Al igual que ocurre con los flebovirus, estos parásitos se transmiten a través de la picadura de las hembras de los flebotomos, que pertenecen a los géneros Lutzomyia en América y Phlebotomus en Viejo Mundo (Alvar et al., 2012).
Leishmania spp. es un parásito muy relacionado con la pobreza, los desplazamientos de población y con los estados de inmunodepresión. Fenómenos como la deforestación y urbanización han llevado al ser humano a integrarse en los ambientes selváticos o silvestres del parásito y exponerse a la picadura los vectores flebotominos (https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis). Se han identificado diversas vías de transmisión como son la transfusión sanguínea, mordeduras de animales, transmisión sexual y vertical o reutilización de jeringuillas entre usuarios de drogas por vía parenteral (Morillas-Márquez et al., 2002; Pineda et al., 2002; Jiménez-Marco et al., 2016; Martín-Sánchez et al., 2019; Diaz-Sáez et al., 2021). A pesar de la importancia relativa de estos mecanismos de transmisión, los dípteros siempre han sido fundamentales en el ciclo natural -ya sea zoonótico o antroponótico- de transmisión de estos parásitos.
Leishmania infantum es el agente causal de las leishmaniosis en la cuenca mediterránea y única especie endémica en España. La incidencia española de leishmaniosis humana fluctúa según épocas y localizaciones, alcanzado incluso los 44,55 casos/100.000 habitantes en el foco de Fuenlabrada -Madrid- (Jiménez et al. 2014), aunque con valores medios de 0,43-0,56 casos/100.000 habitantes (Herrador et al., 2015; Humanes-Navarro et al., 2021). Con los perros como principal reservorio, la presencia y distribución de la leishmaniosis canina también ha sido documentada en España (Gálvez et al., 2020). Es tal su importancia que el uso de medidas de protección frente a la picadura de los flebotomos -collares o pipetas repelentes- podría modificar las pautas de alimentación de estos dípteros en regiones concretas, en perjuicio de otros animales vertebrados (González et al., 2021). La presencia de L. infantum se han constatado en otras tantas especies silvestres y domésticas, aunque establecer en qué medida cualquiera de estos animales son verdaderos reservorios o simplemente hospedadores accidentales es una tarea compleja (Martín-Sánchez et al., 2021).
Recientemente se ha comprobado que los lagomorfos pueden actuar como reservorios silvestres del parásito en España, tanto liebres (Molina et al., 2012; Ruiz-Fons et al., 2013) como especialmente los conejos (Díaz-Sáez et al., 2014; Jiménez et al., 2014). Según los estudios realizados en Madrid (España), la superpoblación de estos lepóridos acontecida en un parque de reciente construcción ha sido crucial en el mantenimiento y diseminación de los casos de leishmaniosis humana (Arce et al., 2013). En dicho entorno se capturó S. minuta, P. papatasi, P. sergenti, y P. perniciosus, siendo esta última especie el único vector demostrado de L. infantum en la zona (González et al, 2017). Sáez et al. (2018) centraron sus estudios en una región de la provincia de Granada con alta densidad de conejos. En dicha localización se identificaron las mismas especies que en Madrid, y además P. ariasi y P. langeroni. Al comparar ambos trabajos observamos que, en Granada, P. langeroni -especie no capturada por González et al. (2017)- fue la que mostró mayor prevalencia de infección por L. infantum con un 47,6%, frente al 5,0% de P. perniciosus. Esto nos lleva a preguntarnos sobre el papel vectorial de P. langeroni en áreas simpátricas para ambas especies. En el norte de África ya se había identificado P. langeroni infectado por L. infantum con anterioridad (Doha and Shehata, 1992; Guerbouj et al., 2007).
En la subregión mediterránea, que incluye sur de Europa, norte de África y algunas partes de Asia, se han descrito 8 especies de flebotomos responsables de la transmisión de L. infantum: P. perniciosus; P. ariasi; P. neglectus; P. kandelakii; P. perfiliewi; P. langeroni; P. tobbi; y P. balcanicus (Léger et al. 1983; Doha and Shehata, 1992; Ready, 2010; Giorgobiani et al. 2012; Antoniou et al. 2013). De estas, tres se han identificado en España: P. ariasi y P. perniciosus (Martín-Sánchez et al, 1994), aunque recientemente se ha incluido P. langeroni (Sáez et al., 2018).
La simple presencia del vector de L. major, P. papatasi, en España, no es criterio suficiente como para considerar que exista riesgo de transmisión en nuestro país. Esto se debe a que en nuestras latitudes no están presentes las especies de ratas y jerbos que actúan como reservorios naturales de L. major. Por el contrario L. tropica es antroponótica y tiene a su principal vector representado en Europa, P. sergenti, siendo frecuente en la mayoría de provincias de España (Barón et al., 2013).
Aunque hemos comentado el carácter herpetófilo de las especies del género Sergentomyia, Maia & Depaquit (2016) afirman que diversas de estas especies cumplen con algunos de los criterios necesarios para incriminarlas como vectores de Leishmania: S. dubia y S. schwetzi muestran igual distribución geográfica que los casos de leishmaniosis humana y canina en países como Sudán, Etiopía o Senegal; S. schwetzi ha mostrado cierto comportamiento antropofílico; por último, algunas de las especies de Leishmania aisladas en humanos y otros reservorios (L. infantum y L. major) coinciden con las identificadas en S. dubia, S. schwetzi y S. ingrami. Sin embargo, según Sadlova et al. (2013) L. donovani, L. major y L. infantum son incompatibles con S. schwetzi, ya que el parásito es expulsado durante la defecación y es incapaz de permanecer el intestino medio y alcanzar la valva estomodeal del vector. En cuanto a S. minuta, especie muy habitual en España, su papel en cuanto a la leishmaniosis humana es anecdótico y se basa en la simple presencia de DNA humano en estos dípteros, sin que dispongamos de datos contrastados sobre su capacidad de transmisión del parásito (Maia et al., 2015).
Como enfermedad vírica transmitida por estos dípteros tenemos la fiebre por flebotomo, fiebre de papataci/pappataci o fiebre de los tres días. Se trata de una infección causada por el género Phlebovirus, familia Phenuiviridae, orden Bunyavirales con los complejos de especies que circulan en la región mediterránea: Nápoles -con los virus Nápoles, Toscana, Massilia, Teherán, Granada, Púnica, Fermo, Saddaguia, Arrabida y Zerdali-, Salehabad -con los virus Salehabad, Arbia, Adria, Alcube, Edirne, Adana, Valle del Medjerda-, Sicilia – con los virus Sicilia, Chipre, Turquía y Utique-, Corfu -con los virus Corfu, Sicilia-like, Gime 1, Gime 2, Olbia y Provencia- y Karimabad -con el virus Karimabad- (Palacios et al., 2014; Moriconi et al., 2017). Los casos suelen darse durante los meses de verano a lo largo del Nilo -Egipto-, Pakistán, Afganistán, desde Oriente Medio al norte de la India, China, Centro/Sur América y la cuenca mediterránea. En España se han aislado los virus Toscana, Granada, Nápoles, Sicilia, Arabia y Arrabida-like en flebotomos, humanos o animales; pero sólo Toscana se ha identificado en los casos humanos.
Las principales especies de flebotomos que transmiten estos virus pertenecen a los géneros Phlebotomus en Europa y Lutzomyia en América. Las especies P. perniciosus, P. ariasi, P. perfiliewi y con menor representación P. papatasi serían las más importantes en Europa, aunque también se han aislado estos virus -concretamente las especies del complejo Nápoles- en P. sergenti y S. minuta o P. neglectus -complejo Sicilia o Corfu-, mientras que Lu. trapidoi y Lu. ylephiletor lo son en América Central y del Sur (Service, 2012).
En el caso del virus Toscana, los estudios realizados en la provincia de Granada por Sanbonmatsu-Gámez et al. (2005) informan sobre una prevalencia en las poblaciones de flebotomos vectores del 0,05%, siendo P. perniciosus la especie más abundante con un 68,7% de las capturas. En Italia P. perniciosus también se ha relacionado con la transmisión del virus, aunque la especie transmisora del virus Toscana más abundante es P. perfiliewi (Ayhan & Charrel, 2017).
Figura 3. Distribución de las infecciones humanas por flebovirus en la región mediterránea
Fuente: Moriconi et al. (2017)
La bartonelosis, producida por Bartonella bacilliformis y conocida como enfermedad de Carrión, también es transmitida por los flebotomos, concretamente los del género Lutzomyia. Es una enfermedad de los valles andinos de Perú y algunas zonas de Ecuador, así como el sur de Colombia (Pons et al., 2016). No se da en el Viejo Mundo, pero en 2005 se describió un caso en España en un inmigrante ecuatoriano (Blanco Badillo et al., 2005). B. bacilliformis produce dos manifestaciones clínicas diferentes en el hombre, la forma aguda y más peligrosa “fiebre de Oroya” y la forma crónica, menos agresiva “verruga peruana”. Estas manifestaciones pueden aparecer secuencialmente, o en ocasiones de forma independiente (Gomes & Ruiz, 2018).
Dada la naturaleza de esta enfermedad, el contacto directo con la sangre de una persona infectada o su inoculación son otras vías de contagio demostradas. También podría transmitirse mediante transfusión sanguínea, por contacto profesional del personal médico o de laboratorio con sangre o fluidos corporales. La transmisión vertical o madre a hijo también se ha confirmado (Pons et al., 2016).
En lo que respecta a la transmisión por artrópodos, B. rochalimae es transmitida por la picadura de pulgas (Ying et al., 2019). De las más de 40 especies de Bartonella conocidas -en su mayoría con reservorios animales o desconocidos-, sólo B. bacilliformis presenta reservorio humano y es transmitida por los flebotomos del género Lutzomyia. La presencia de casos de bartonelosis en regiones libres de L. verrucarum hicieron pensar que otras especies podrían ser candidatas. Gracias a los estudios de Hertig (1942) y otros autores se ha conseguido identificar a L. peruensis como vector de la enfermedad en estas localizaciones (Ellis et al., 1998; Villaseca et al., 1999). Además de estas especies, otras se han capturado en diversos brotes de bartonelosis: L. serrana, L. pescei, L. robusta y L. maranonensis. En estas dos últimas se ha detectado ADN de B. bacilliformis. En Colombia el vector potencial de la enfermedad de Carrión es L. columbiana (García-Quintanilla et al., 2019). En España sólo se ha descrito un caso importado de un paciente ecuatoriano. Dicho paciente fue atendido en el Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo) por presentar episodios de fiebre y afección con lesiones cutáneas. Mediante diagnóstico molecular a partir de cultivo de sangre se le diagnosticó B. bacilliformis y recibió tratamiento, tras lo cual mejoró (Blanco Badillo et al., 2005). Estos casos importados deberían ser seguidos de cerca para evitar posibles focos de transmisión no mediada por vectores.